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Ärztliche Betreuung / Krankenversicherung

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(Name, Adresse, Ort, Telefon-Nummer)
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(Name, Adresse, Ort; Telefon-Nummer)

Kontaktpersonen / Angehörige

Familienname, Vorname
Familienname, Vorname

Weitere Angaben / Bemerkungen

Erhalten Sie bereits eine Hilflosenentschädigung?*
Erhalten Sie bereits eine Ergänzungsleistung?*
Haben Sie eine Zusatzversicherung?*
Sind Sie Mitglied von Exit o.ä. ?*

Wünschen Sie einen persönlichen Telefonanschluss?*
Wünschen Sie einen Internetzugang (WLAN)?*
Wünschen Sie einen TV-Anschluss?*

(Name, Vorname, Adresse, PLZ/Ort; Telefon-Nr.)
Wollen Sie Ihren Hausarzt behalten?*
Wünschen Sie eine Betreuung durch unseren Heimarzt?*
Sind Sie Raucher/in?*

Angaben über besondere Lebensgewohnheiten, Hobbies, Ernährungsgewohnheiten, Krankheiten etc.
Hier können Sie bei Bedarf weitere Dokumente hochladen (erlaubte Dateiformate: PDF und JPG)
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